죽음의 문제와 생명윤리

구인회(본교 생명대학원 생명윤리학 전공 책임교수)

 

 

 

 

죽음

 

죽음은 다양한 얼굴을 가지고 있다. 죽음에 임하는 사람이 오래고 충만된 삶을 영위한 후에 여한이 없이 죽음을 맞이하고 환영하는 경우도 있다. 그러나 대부분의 경우 죽음이란 유족과 임종을 맞는 사람에게 이별과 슬픔을 의미하며, 죽음을 맞이해야 하는 사람에게 있어 그렇게 중요하게 생각되었음에도 불구하고 활용하지 못한 기회 때문이든, 사랑하는 이들과 더 이상 함께 있을 수 없음 때문이든, 노력했던 일의 성과를 더 이상 기다리지 못하고 떠나야 하는 운명 때문이든 어쨌든 절망을 의미하기도 한다.

 

자신의 필연적인 죽음과의 개인적 대면, 더 나아가 아무런 마음의 준비 없는 상태에서 갑작스레 닥친 사랑하는 이의 죽음은 인간의 삶에 있어 가장 견디기 어려운 일들 중의 하나일 것이다. 아무리 훌륭한 의학이나, 합리적인 법규, 가장 인간적이고 윤리적인 규칙도 이러한 어려움을 극복시키지 못한다.

 

고통과 병고로 생존자체를 위협받는 인간은 스스로 자신의 삶이 언제든 종말을 고할 수 있다는 사실을 알면서도 도움과 치유와 구원을 바란다. 극한적인 불행이나 절망 속에서도 일반적으로 살아있다는 것은 누구에게나 좋은 것으로 여겨진다. 그렇다면 삶과 행복이란 어떤 상관관계에 있는 것일까? 정상적인 상황에서는 생명의 구원은 하나의 선행에 해당된다. 하지만 타인의 생명을 구한다고 항상 그에게 선행을 한 것으로 실증되지는 않는다. 즉 보다 길게 연장되는 생명이 그 삶을 사는 사람에게 항상 좋은 것은 아닐 수도 있다. 다시 말해 삶이란 보통 삶의 주체자에게 선을 의미하지만, 늘 그런 것은 아님이 명백하다.

 

절망한 인간은 삶이 힘들어질수록 삶에 애착을 갖고 필사적으로 매달리는 것 같다. 하지만 인간은 자신을 위해서가 아니라, 타인을 위해 스스로 죽기를 원할 수도 있다. 또한 자신의 삶 자체를 짐으로 여겨, 죽음을 향한 소망이 때론 모든 삶의 요소를 거부하는 형태로 표현되기도 한다.

 

그러나 일반적으로 인간에게 있어 생명은 좋은 것이며 계속하여 살기를 원한다는 사실을 유추해 볼 때 죽음의 절망에 빠져 있는 사람을 우리는 도와야 한다. 누군가 자해를 하려하면 못하도록 해야 하며 자살방지는 하나의 적당한 반응이다. 잠에 빠져있는 사람 옆에서 수면제의 빈갑이 발견되면 응급진료실로 데려가야 할 것이다. 다리에서 뛰어내리려는 사람을 발견한 보행자들은 그의 행위를 저지하고 대화를 해야 할 것이다. 이러한 응급조치는 비록 타인의 자유를 침해하는 일일지라도 인간애의 표현이다. 상호 자유의 제한은 인간의 공존을 위한 불가피한 측면이다. 우리가 자살하려는 사람을 막는 것은 그가 훗날 살아 있다는 사실을 기뻐하고 감사하리라는 기대를 갖기 때문이다.

 

 

 

용어 설명

 

존엄사라는 용어는 안락사와 혼용해서 사용하는 경우가 많으므로 유의해야 한다. 어떤 경우에는 존엄사를 기본적 치료까지도 중단하는 소극적 안락사 의미로 사용하기도 하고 영양공급의 중단도 존엄사의 범주로 포함시키고 있다. 미국 오레건주에서는 심지어 의사의 조력을 받아 죽음에 이르는 적극적 안락사도 존엄사라고 부른다. 이렇게 존엄사를 표방하는 사람들 중 많은 사람들이 단지 고통을 벗어나게 하고 환자의 자기결정권에 따라 치료를 중단하는 것이 마치 환자의 존엄을 지키는 것으로 잘못 판단하고 있다. 진정한 의미의 존엄한 죽음이란 효율성이나 치료 가능성을 기준으로 하여 선택하는 것이 아니라, 다가오는 피할 수 없는 죽음을 자신의 삶의 한 부분으로 자연스럽게 맞아들이며 삶을 잘 정리하고 평화롭게 임종하는 것이라고 할 수 있다.

 

안락사는 일반적으로 적극적 안락사와 소극적 안락사로 구분된다. 소극적 안락사는 생명을 연장하는 치료조치를 하지 않고 죽도록 놓아두는 조처로서 달리 표현하자면 치료포기와 치료중단을 의미한다. 적극적 안락사는 고의로 생명을 종결시키는 약물을 투약함으로써 의도적이고 적극적으로 시행된 예정보다 빠른 생명의 종식을 의미한다. 의식이 없고 정신적 활동이 전혀 불가능한 인간, 예를 들어 식물 상태의 인간은 생존의 의미가 없으므로 인격의 존엄과 품위를 지키기 위해 생명을 단축시켜야 한다는 의미로 사용되는 존엄사 개념은 환자본인의 의사와 무관한 일종의 비자의적 안락사라고 볼 수 있다.

 

 

 

안락사

 

오늘날의 죽음은 병원에서 머물며 의사와 간호사의 돌봄과 현대의학의 혜택에 둘러싸여 죽음의 진행과정이 늦추어짐을 특징으로 한다. 그런데 언젠가 자신이 삶의 종착지점에 도달하는 경우 생명을 연장하는 조처를 더 이상 취하지 않거나 중단하도록 결정할 것이라고 생각하는 사람들이 적지 않다.

 

우리는 스스로 결정한 바에 따라 살기를 원하며, 우리가 언젠가 죽게 될 것이라면 그 때, 어떤 상황에서 죽을 것인가에 대해 가능하면 스스로 결정하여 영향을 미치기 원한다. 그러기 위해서는 자신의 결정도 중요하지만 주변의 다른 사람들 도움도 있어야 한다.

 

인위적인 방법을 동원하여 가능한 한 고통이 없이 신속한 임종을 맞도록 도움을 주는 것은 인간적이며 도덕적으로 허락되는가 하는 문제는 오늘날 도처에서 논의되고 있다. 원래 안락사(고대 그리스로마의 Euthanasie에 기원을 찾을 수 있음)는 좋은 죽음, 즉 아름답고, 빠르고, 쉽고, 고통이 없는 죽음을 의미한다.

 

의도된 생명단축 혹은 생명단축을 무릅쓰고 행하는 적극적 안락사와 소극적 안락사, 그리고 생명단축이 없는 순수한 안락사는 서로 다르다. 불치병의 마지막 단계에서 고통이 견디기 힘들 정도이며 단지 죽음이 고통을 해방시켜줄 때까지 시간 연장만을 의미하는 기계적이고 인위적인 생명연장은 논란의 여지가 많다. 특히 환자는 차라리 죽도록 놓아둘 것을 원하지만, 강제로 이러한 생명연장조치가 이루어질 때 그러하다. 계속 살 수 있는 권리는 계속 살아야한다는 의무는 아니며, 생존권은 강제생존을 의미하지 않는다. 그러나 인간 생명의 존엄성 원칙으로부터 벗어나면, 장차 남용이 있을 수 있다는 사실을 염두에 두어야 한다. 이를테면 환자에 대한 사회적 강압이 암암리에 이루어질 수 있다. 즉 환자는 삶에 종지부를 찍어 보다 건강한 젊은이들을 위한 자리를 마련해 주고, 친지와 사회의 부담을 덜어주어야 한다는 심리적 부담을 가질 수 있다.

 

고통스럽게 죽어가는 상황에 인간을 홀로 남겨두는 것은 죽음에 대해 알려고 하지 않는 우리 사회의 책임일 것이다. 죽음을 통해 자신을 고통에서 해방시키려는 절규는 사회와 단절되어 홀로 남겨져 있기 싫다는 의지의 표현이며, 함께 있어줄 사람과 동반자의 필요성에 대한 절규이다. 대화가 단절된 상태에서 홀로 죽음에 이르게 하는 것은 비인간적이다. 환자 자신이 고통스럽고, 가족에게 큰 부담을 주고, 사회에 거추장스러운 존재가 된다고 하여 그의 생명을 종식시키는 일이 허용된다면, 이러한 미명아래 수많은 생명이 사라질 것이다.

 

일반적으로 안락사를 찬성하는 사람들은 인간 생명의 본래적 가치를 부정하고 현세적인 안락한 삶이나 사회적 공익을 실현하기 위한 단순한 도구적 가치만 주장할 뿐, 인간의 고유한 내재적 가치, 본래적 가치, 초월적 가치를 경시한다. 따라서 현세적인 안락한 삶을 실현할 수 없는 생명, 아무런 사회적 기여를 할 수 없는 생명은 가치를 상실한 무가치한 존재이고 생존의 의미를 상실한다고 본다. 그러나 인간의 생명은 어떠한 상태에 있든지 관계없이 무한한 가치를 지닌다.

 

인간 생명은 진정 기본적이고 귀중한 선이요, 현세적 최고선이라 할 수 있을지라도 어떤 상황에서도 모든 인위적인 방법을 동원해 반드시 보존해야 하는 것은 아니다. 오히려 진정한 인간의 권리란 환자가 인간적인 존엄성을 유지하며 평화롭게 자연적인 죽음을 맞이할 수 있는 권리일 것이다.

 

 

 

존엄사

 

가톨릭교회는 ‘안락사’와 ‘존엄사’를 구분하여 안락사에 대해서는 단호한 반대 입장을 취한다. 우리는 하느님께서 우리에게 맡기신 생명의 관리자이지 소유주가 아니므로 우리의 생명을 마음대로 할 수 없고 그 누구도 다른 인간의 생명을 앗아갈 권리가 없다는 교회 입장은 분명하다.(가톨릭교회 교리서 2280) 필자는 회복할 가능성이 전혀 없는 말기 환자의 품위있는 죽음, 이른바 가톨릭 교회에서 의미하는 '존엄사'란 어떤 것인가에 대해 정리해보고자 한다.

 

존엄사, 다시 말해 '품위있는 죽음'은 회생 불가능한 인간 생명을 인위적으로 단축시켜 죽음에 이르게 하는 안락사와 달리 인간적 삶을 살 수 있도록 최선의 의학적 치료를 다했음에도 돌이킬 수 없는 죽음이 임박했을 때 의학적으로 무의미한 연명치료를 중단함으로써 죽음을 자연스럽게 맞이하도록 하는 것이다. 이때 치료를 해도 더 이상 생명을 연장할 수 없기에 무의미한 연명치료를 중단한다 하더라도 생명이 단축되는 일은 없다.

생명의 소생가능성도 없이 인위적으로 환자의 고통만을 연장시키는 것은 '의료집착'이며, 이 경우 무의미한 연명치료의 중지는 안락사가 아니라 '자연스러운 죽음'의 과정을 맞이하도록 돕는 행위이다.

 

무의미한 연명치료중단에 대한 사회의 관심은 질병으로부터의 불필요한 고통제거이지만, 가톨릭교회의 관심은 죽음을 앞둔 환자가 인간적인 존엄성을 지닌 평화로운 죽음을 통해 영원한 생명을 누릴 수 있는 하느님 나라에 들어가도록 돕는 것이다. 그 누구도 피할 수 없는 죽음은 영원한 생명에 이르는 문이다.

 

안락사의 경우도 환자의 고통을 덜어주고 편안한 죽음을 맞게 도와준다고 하지만 사실은 말기 환자에게 들어가는 경제적 비용을 중단하기 위해 행해지는 경우가 적지 않다. 설사 고통의 감소를 위한 조치라 하더라도 인위적으로 인간 생명을 단축시키는 것은 비윤리적 행위이다. 물론 극심한 고통을 당하는 경우 진통제를 사용해 고통을 경감시켜줘야 하겠지만 인위적으로 죽음까지 이르게 하는 일은 하느님의 영역을 침범하는 일이다.

삶과 죽음, 모두를 주관하는 하느님께 믿음을 두고 영원한 생명을 희망하며 지상의 삶을 마감하는 것이 그리스도인의 죽음이다. 하느님께서 선사하시는 영원한 생명을 믿는 모든 그리스도인에게 죽음은 결코 선택하는 것이 아니라 겸허하게 받아들이는 것이며 자신의 삶을 온전히 자비로우신 하느님께 맡기고 영원한 생명으로 나아가는 것이다. 어떤 말기환자들은 고통과 싸우는 가운데 하느님께 의탁하며 자신의 삶을 돌아보고 자신의 죽음이 얼마 남지 않았음을 알았을 때, 응어리져 있던 미움과 오해를 풀어버리고 용서를 구하며 행복한 마음으로 떠나며 품위있는 죽음을 맞이한다고 한다.

 

 

연세의료원 사례

 

 

연세의료원에서 폐암검사를 위한 폐조직 채취 과정 중 과다출혈로 인해 뇌손상을 입은 후 식물인간 상태에 빠져있던 77세의 김 할머니에 대해 가족은 평소 환자가 이러한 연명치료를 받기 원하지 않았다며 인공호흡기를 제거하도록 소송을 냈다. 결국 가족의 뜻을 받아들인 대법원 결정에 따라 인공호흡기를 제거했음에도 불구하고 예상과 달리 환자가 자가 호흡을 하며 임종하지 않고 안정을 찾자 가족 측은 김 할머니의 상태가 양호함에도 1년4개월째 호흡기를 부착해놓았던 것은 과잉진료였다며, 병원 측에서 과잉진료를 하는 바람에 할머니가 중환자실에서 치아가 빠지고 입술이 변형되는 등 몸의 훼손을 입었다고 수천만 원의 위자료를 지급하라는 소송을 제기했다. 또한 가족 측은 지난 3월에 병원 측에서 의료과실로 식물인간 상태에 이르게 했다며 제기한 손해배상청구소송을 과잉진료까지 추가로 확장하기로 결정했다. 이번 김 할머니 사건을 계기로 최근 우리 사회에 존엄사에 대한 관심과 논란이 고조되고 있으며, 존엄사법 제정 움직임이 일고 있다.

 

그러나 ‘존엄사법’ 제정은 환자가족의 부담이나 경제적인 부담 때문에 치료를 포기하고 생명단축을 선택하는 것을 방지할 수 있는 제도적 장치가 마련되기 전에는 시기상조이다. 만일 연명치료 중단이 가능한 경우에 대해 법률로 정한다면 유사한 경우들을 일반화시켜 법대로 처리하게 될 것이다. 그럴 경우 복잡하고 다양한 개별 환자들의 상황을 반영하기 어려울 뿐 아니라 악용될 여지가 많다. 그러나 자연적인 죽음을 받아들이기 위한 무의미한 연명치료의 중단은 환자와 보호자의 의사를 참고하여 임상적 근거에 의하여 결정해야 한다.

 

 

 

독일과 미국의 사례

 

독일에서도 1993년 3월 유사한 사건이 있었다. 당시 72세의 환자는 심한 뇌손상으로 의식불명 상태에서 2년 반 동안 튜브에 의한 인공급식으로 생명을 이어가고 있었다. 인공급식을 중단하면 2-3주 내에 환자가 사망에 이를 것으로 본 의사의 제안에 따라 환자의 아들은 처방전에 “주치의의 협조로 나는 지금 담겨져 있는 용기의 음식이 다 소모된 시간부터 어머니께 단지 차만을 공급하기 원한다”고 기록하여 서명했으나 간호사가 급식을 계속하며 법원에 이같은 사실을 통보했다. 환자는 그해 12월 폐수종으로 사망했으나, 이후 지방법원은 의사와 아들에게 살인미수죄를 적용해 벌금형을 선고했다. 그러나 연방법원은 항소심에서 이를 기각하고 지방법원으로 되돌려 보냈다.

 

미국 플로리다주의 테리 시아보는 거식증을 치료하다 1990년 쓰러져 15년간 식물인간 상태에 빠져 인공급식에 의존해 생명을 연장해왔으나 8년 후 그녀의 남편은 평소 아내가 인위적인 방법으로는 살기 싫다고 했다며 안락사를 요구했으나, 그녀의 부모는 병상의 딸이 살고 싶어하고 있다며 반대했다. 2005년 플로리다 주 법원이 남편의 요구를 수용함으로써 급식관이 제거되어 13일 만에 42세의 나이로 사망했다.

 

 

 

존엄사 관련 이슈들 어떻게 바라볼 것인가?

 

국내든 외국의 사례이든 오랜 공방 끝에 드러나는 존엄사 관련 이슈들의 이면을 바라보면, 순수하게 환자의 입장에서 본 품위 있고 인간적인 죽음을 위한 조치를 택하고자 하는 것보다 관련자들의 이익을 쫒기 위한 것이거나 부담을 덜기 위한 데서 오는 갈등이 크다. 연세의료원의 김할머니의 사례도 의료사고 결과일 수 있다는 점 때문에 의료원과 가족들의 입장이 첨예하게 대립되고 있는 것이다. 병원비와 배상 문제 등 간단하지 않은 현실은 드러내지 않은 채 서로 환자에게 최상의 조치를 선택하는 것 같이 포장되고 있는 것이다.

 

존엄사 논쟁에서 환자의 자기 결정권을 존중해야한다는 주장이 강하게 대두되고 있다. 그런데 환자의 자기 결정권은 중요한 권리이긴 하지만 죽음까지도 스스로 선택할 수 있다는 무제한적인 권리는 아니다. 인간의 출생과 죽음에는 어떠한 선택권이 있을 수 없다. 출생에 선택의 권리가 없듯이 죽음도 선택할 수 있는 것이 아니며, 죽을 권리가 있는 것도 아니다. 따라서 자연적인 목숨이 다했는데 이를 기계적인 장치에 의해 단순한 죽음의 시간만을 연장하려는 시도는 옳지 않다. 또한 자연적인 목숨이 다하지 않았는데도, 소생 가능성이 적고 고통스럽다고 해서, 또는 경제적인 부담이 크다는 이유에서 치료를 중단하고 생명을 포기하는 것이 환자의 당연한 권리라고 말할 수 없다. 존엄성은 살아있음을 기초로 하기 때문에, 생명 존중은 곧 존엄성 존중으로 연결된다. 환자는 자신의 생명이 다하는 순간까지 필요한 적절한 조치를 받아야 한다.

 

무의미한 연명치료의 중단은 환자나 가족의 의사에 좌우되어서는 안 되고 무엇보다 임상적 근거에 따라 조치해야 한다. 그런데 임상적 근거에 따른 조치가 무엇인지 정답이 있어 의료적 오류를 판가름할 수 있는 기준이 있다면 해결될 것이나 현실은 그렇지 않다. 같은 환자라도 주치의가 누구인가에 따라 다른 판단이 내려질 수 있다. 환자의 상태에 대한 적절한 치료라는 것이 담당의사의 가치관에 따라 다르기도 하며, 의료기관의 이념에 따라 다르기도 하다는데 문제가 있다. 어떤 의사는 지속적 식물상태의 환자에게 수분과 영양분을 공급하는 것조차 의미 없다고 보기도 한다. 의료진뿐만 아니라, 환자와 가족도 제각기 다른 입장을 가질 수 있기 때문에 늘 갈등의 소지가 있다. 그러므로 일반화시켜서 이런 경우는 모두 이렇게 처리해야한다는 법규나 제도를 만드는 것 또한 쉽지 않다.